「熱議」ESMO大會(huì)：腫瘤學(xué)家就廣泛開展 NGS 的最佳時(shí)機(jī)展開辯論，在精準(zhǔn)腫瘤學(xué)的關(guān)鍵障礙上保持一致

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作者：Tiffany

導(dǎo)讀：精準(zhǔn)腫瘤學(xué)的目標(biāo)是選擇最有可能受益于藥物或其他治療方式的具有共同生物學(xué)基礎(chǔ)的患者群體。它包括精準(zhǔn)預(yù)防（癌癥風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)和預(yù)防性干預(yù)），精準(zhǔn)診斷（早期檢測(cè)和診斷，分子分型）和精準(zhǔn)治療（分子靶向治療，預(yù)后監(jiān)測(cè)以及精準(zhǔn)手術(shù)）。但是，在精準(zhǔn)腫瘤學(xué)成為常規(guī)臨床實(shí)踐之前，仍需克服許多挑戰(zhàn)......

腫瘤細(xì)胞分子譜的研究進(jìn)展引領(lǐng)著癌癥治療進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代，其中建立的臨床病理指標(biāo)以及分子譜都被應(yīng)用于精確地針對(duì)每個(gè)患者的需求創(chuàng)建診斷、預(yù)后和治療策略——術(shù)語稱為“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”。腫瘤學(xué)可能是提升精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)近期影響的最好選擇。因?yàn)榘┌Y是一種基因組疾病。

在狹義上，精準(zhǔn)腫瘤學(xué)旨在基于組學(xué)數(shù)據(jù)（例如基因組學(xué)，蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)分析）和組織病理學(xué)來了解腫瘤類型，階段和分期，從而進(jìn)行個(gè)體化治療。此外，基于影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)以及分子圖譜分析的精準(zhǔn)手術(shù)也是精準(zhǔn)腫瘤學(xué)的重要組成部分。最近，腫瘤學(xué)家對(duì)精準(zhǔn)腫瘤學(xué)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)展開了爭(zhēng)論......

在周二歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì) (ESMO) 大會(huì)期間的一次互動(dòng)會(huì)議上，腫瘤學(xué)家討論了在診斷后盡早對(duì)患者的癌癥進(jìn)行全面分子分析是否始終是最佳選擇。

盡管兩位演講者——慕尼黑大學(xué)綜合癌癥中心分子診斷和治療項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 Benedikt Westphalen 和巴西圣保羅 Sirio Libanes 醫(yī)院的臨床腫瘤學(xué)家 Felipe Roitberg 被指派辯論支持和對(duì)立的立場(chǎng)分別討論了醫(yī)生和患者在精準(zhǔn)腫瘤學(xué)方面面臨的一些最緊迫的挑戰(zhàn)，包括分子分析的獲取、成本、可解釋性以及支持分子匹配癌癥治療價(jià)值的證據(jù)。

Westphalen 和 Roitberg 都承認(rèn)，獲得全面的多基因腫瘤分析的途徑因國家和治療環(huán)境而異，并且并非所有臨床醫(yī)生都充分準(zhǔn)備好根據(jù)全面的分子分析結(jié)果做出治療決策。在討論為患者實(shí)施此類檢測(cè)的最佳時(shí)間之前，演講者承認(rèn)他們必須首先解決患者是否可以進(jìn)行檢測(cè)以及結(jié)果是否可以解釋的問題。

其他腫瘤學(xué)家的立場(chǎng)是什么？

ESMO 會(huì)議的結(jié)構(gòu)是這樣的，首先對(duì)聽眾成員在三個(gè)關(guān)鍵問題上的立場(chǎng)進(jìn)行了調(diào)查。觀眾隨后聽取了Westphalen 和 Roitberg的演講，并再次對(duì)同樣的三個(gè)問題進(jìn)行投票，以確定會(huì)談是否影響了他們的情緒。

第一個(gè)問題要求參與者選擇影響腫瘤分子譜臨床應(yīng)用的最重要的限制。一開始，16% 的觀眾將最重要的限制標(biāo)記為這些測(cè)試的有效性有限，其余的則持平，42% 表示訪問障礙，42% 投票支持解釋困難。在 Westphalen 和 Roitberg 的陳述之后，對(duì)第一個(gè)問題的回答大致保持不變。

然而，演講者的辯論確實(shí)改變了對(duì)第二個(gè)問題的看法，該問題要求腫瘤學(xué)家考慮，如果理論上沒有限制或障礙，他們是否會(huì)建議早期進(jìn)行分子分析來指導(dǎo)治療決策。一開始，絕大多數(shù)受訪者（96%）表示“是的”，他們會(huì)為患者提供早期分子分析。然而，在演講結(jié)束后，觀眾的分歧更大一些，76% 的人投票“是”，19% 的人投票“否”，5% 的人投票表示不確定。

最后，第三個(gè)問題詢問聽眾是否應(yīng)將早期分子腫瘤分析僅限于臨床試驗(yàn)，而應(yīng)在臨床實(shí)踐中使用定制的panel。一開始，37% 的人同意，50% 的人不同意，13% 的人不確定。會(huì)談結(jié)束后，聽眾幾乎平分秋色，47% 的人同意早期腫瘤分析應(yīng)僅限于讓患者參與臨床試驗(yàn)，53% 的人不同意，

早期分析的缺點(diǎn)

值得注意的是，Roitberg 反對(duì)在最早的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行分子分析的大部分論點(diǎn)都與訪問障礙有關(guān)。對(duì)于在沒有自己的內(nèi)部下一代測(cè)序技術(shù)的癌癥中心診斷的患者（這種情況更常見），必須將患者的樣本送到商業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析。當(dāng)商業(yè)實(shí)驗(yàn)室就在附近時(shí)，這不是什么大麻煩，但如果必須將樣品送到國外的實(shí)驗(yàn)室，則可能需要很長(zhǎng)時(shí)間。

“您所在的機(jī)構(gòu)有 NGS panel [技術(shù)]，還是只有 PCR 或 Sanger？”他假設(shè)地問道?！斑@很重要，因?yàn)槿绻阆氚褬颖舅偷絿?，你需要花時(shí)間等待一個(gè)可能在另一個(gè)國家在另一個(gè)環(huán)境下完成的小組的[結(jié)果]，所以這需要時(shí)間?！睖髸r(shí)間可能會(huì)阻礙患者接受一線治療的能力，并且根據(jù)患者的類型和癌癥分期，這可能會(huì)對(duì)他們的生存結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。

Roitberg 表示，即使在有內(nèi)部測(cè)試訪問權(quán)限的中心，試圖為緊急病例快速進(jìn)行全面的分子分析，患者必須盡快開始治療，這可能會(huì)影響活檢和測(cè)試質(zhì)量，并增加假陽性或假陰性的風(fēng)險(xiǎn)。

“如果我們的目標(biāo)是跑步，我們必須確保我們跑得快但安全，”他說?！拔以谶@里的意思是質(zhì)量?！?br>
Roitberg 還談到了教育和解釋限制。他說，在決定將新診斷患者的樣本送出進(jìn)行分子分析之前，腫瘤學(xué)家需要已經(jīng)很好地了解測(cè)試可能發(fā)現(xiàn)的分子改變的范圍，以及在不同癌癥中出現(xiàn)特定的、可治療的改變的可能性類型，以及為患者開具生物標(biāo)志物指導(dǎo)治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

“對(duì)患者的臨床益處涉及了解您期望獲得的診斷與您能夠提供的治療明顯相關(guān)，并且[有]價(jià)值，”他說?！耙?yàn)槿绻麤]有有意義的好處，那么讓患者匆忙并讓他們承受與此相關(guān)的財(cái)務(wù)和心理考慮以及缺點(diǎn)有什么意義？”

早期分子分析的必要性

Westphalen 支持早期分子分析，較少關(guān)注物流和質(zhì)量問題，而更多地關(guān)注腫瘤學(xué)領(lǐng)域的未來方向。他估計(jì)，到 2024 年，將有十多種新的分子靶向藥物，其中許多將具有與腫瘤無關(guān)的意義?！霸趩蝹€(gè)患者中測(cè)試單個(gè)基因是不夠的，”Westphalen 說。“我們需要覆蓋我們所有的基地。”

他補(bǔ)充說，這種廣泛的分析對(duì)于推動(dòng)創(chuàng)新也是必要的，因?yàn)樵u(píng)估這些靶向藥物的臨床試驗(yàn)的成功取決于識(shí)別合格患者的生物標(biāo)志物測(cè)試。 Westphalen 引用了 Memorial Sloan Kettering 的 IMPACT 研究的數(shù)據(jù)表明，通過對(duì) 10,000 名患者的分子生物標(biāo)志物進(jìn)行全面分析，他們能夠?qū)?11% 的患者納入臨床試驗(yàn)，包括可能無法通過單一基因識(shí)別的超罕見改變的患者。-基因測(cè)試或有限的面板。

Westphalen 關(guān)于最早可能的分子譜分析的論點(diǎn)的一個(gè)主要組成部分也是這樣一個(gè)事實(shí)，即通過在單個(gè)測(cè)試中評(píng)估所有相關(guān)生物標(biāo)志物，無需進(jìn)行連續(xù)的多個(gè)單基因測(cè)試。

“這可以節(jié)省時(shí)間，因?yàn)槟梢砸淮涡詸z測(cè)所有生物標(biāo)志物；資源，因?yàn)橐淮涡詸z測(cè)所有這些生物標(biāo)志物更便宜；組織，因?yàn)槟槐匾淮斡忠淮蔚鼗厝z測(cè)，”他說，并補(bǔ)充說當(dāng)將靶向治療納入一線或二線治療時(shí)，患者往往會(huì)從靶向治療中獲得最大益處。

財(cái)務(wù)限制

雖然兩位腫瘤學(xué)家介紹了早期分子分析的優(yōu)缺點(diǎn)，但在辯論后的討論中，他們?cè)谂c這些測(cè)試相關(guān)的經(jīng)濟(jì)問題、精準(zhǔn)醫(yī)療的成本限制等問題上意見相同，以及使用成本效益作為價(jià)值衡量標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)。


在許多衛(wèi)生系統(tǒng)中，提供精準(zhǔn)腫瘤學(xué)成本效益的明確證據(jù)是改善獲取途徑的關(guān)鍵。支付方——政府或私人和商業(yè)保險(xiǎn)公司——需要證明短期內(nèi)高價(jià)的 NGS 檢測(cè)將使患者與正確的治療相匹配，如果這意味著患者將停止進(jìn)展，理論上可以降低未來的成本并且不需要進(jìn)一步的測(cè)試、程序和額外的治療。

但是證明這一點(diǎn)的參數(shù)具有挑戰(zhàn)性，并且因地點(diǎn)和醫(yī)療保健系統(tǒng)而異。

由于這種變化，Roitberg 將成本效益分析描述為“棘手”。他解釋說，成本收益分析的核心是在預(yù)算限制內(nèi)對(duì)醫(yī)療干預(yù)措施的收益進(jìn)行評(píng)估?！暗珜?duì)像我的國家巴西這樣的一些國家來說，不平等性非常大……那里有一些人有很多錢，而很多人只有很少的錢，這個(gè)等式不符合理解總體支付能力的門檻?！?，報(bào)銷模式很重要?！?br>
重要的是，Roitberg 強(qiáng)調(diào)需要進(jìn)行與成本相關(guān)的討論，不僅要討論綜合 NGS 測(cè)試本身的價(jià)格，還要討論接下來的靶向藥物的價(jià)格，以及如果患者使用該藥物取得進(jìn)展可能需要的額外護(hù)理。

Roitberg 在他的演講中說，這些討論不僅需要在支付者和整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)之間進(jìn)行，而且還需要直接在腫瘤學(xué)家和患者之間進(jìn)行。他引用的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在與患者討論基因組或基因檢測(cè)的腫瘤學(xué)家中，近四分之一報(bào)告說從未或很少討論相關(guān)費(fèi)用。

Westphalen 贊同 Roitberg 關(guān)于公開透明討論成本的重要性的觀點(diǎn)。

“所有患者都應(yīng)該有能力進(jìn)行全面的基因組分析，”他說?！岸抑挥挟?dāng)我們把它放在口袋里并公開明確地談?wù)撨@個(gè)時(shí)，我們才會(huì)達(dá)到一個(gè)不是關(guān)于經(jīng)濟(jì)毒性的地步，而是我們所描述的一個(gè)既定的地步。”

“未來五年會(huì)發(fā)生什么，”他預(yù)測(cè)說，“我們不會(huì)爭(zhēng)論，‘現(xiàn)在是太早了還是太晚？’而是'已經(jīng)完成了嗎？'”

參考資料:

https://www.genomeweb.com/cancer/esmo-oncologists-debate-optimal-timing-broad-ngs-align-key-barriers-precision-oncology#.YU1FBugzZPY

注：本文旨在介紹醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，不能作為治療方案參考。如需獲得健康指導(dǎo)，請(qǐng)至正規(guī)醫(yī)院就診。
「熱議」ESMO大會(huì)：腫瘤學(xué)家就廣泛開展 NGS 的最佳時(shí)機(jī)展開辯論，在精準(zhǔn)腫瘤學(xué)的關(guān)鍵障礙上保持一致

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