「The BMJ」接種率78%的以色列，為何疫情仍然失控？新冠疫苗效力是否需要擔(dān)心，加強(qiáng)針究竟有沒(méi)有必要？

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作者：Daisy

導(dǎo)讀：9月23日，研究人員在《The BMJ》討論了關(guān)于“夸大疫苗免疫力減弱”以及加強(qiáng)針到底是否有必要。以色列78%新冠疫苗接種率，但沒(méi)過(guò)多久，同時(shí)成為了全球感染率最高的國(guó)家之一，讓人們擔(dān)心和懷疑在面對(duì)高傳染性的Delta變種時(shí)，疫苗的免疫也開(kāi)始變得脆弱。在加強(qiáng)針在減少感染、傳播和住院方面的長(zhǎng)期效果尚不清楚之前，需要可靠的臨床數(shù)據(jù)來(lái)證明其是否有必要。高收入國(guó)家中尤其夸大疫苗免疫力下降，只會(huì)影響接種疫苗的信心，以及加劇疫苗分配的不平等，延長(zhǎng)大流行及其破壞性的公共衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響，并增加出現(xiàn)新變種的風(fēng)險(xiǎn)。因此，還是應(yīng)當(dāng)迅速擴(kuò)大全球疫苗接種覆蓋率，才是最緊迫的公共衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)。

以色列是全球新冠疫苗接種率最高的國(guó)家之一， 12歲以上的人口中有78%都接種了疫苗，主要為輝瑞mRNA疫苗。6月15日，以色列官宣：全民摘口罩！沒(méi)過(guò)多久，以色列成為了全球感染率最高的國(guó)家之一。

宣布“摘口罩”僅6天后，以色列確診暴增。超90%確診者，全是感染Delta變種。其中二分之一的感染者，已經(jīng)接種過(guò)新冠疫苗。

以色列的這波疫情爆發(fā)由Delta變異株所致，日新增高達(dá)6000例。從疫苗中獲得的保護(hù)在面對(duì)高傳染性的Delta變種時(shí)開(kāi)始變得脆弱，這讓人們對(duì)疫苗的效果充滿疑問(wèn)與擔(dān)心。

以色列每日感染數(shù)據(jù)

9月23日，研究人員在《The BMJ》發(fā)表了一篇“Covid-19 vaccination: evidence of waning immunity is overstated”的文章，討論了關(guān)于“夸大疫苗免疫力減弱”以及加強(qiáng)針是否有必要。

doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n2320

在擁有先進(jìn)疫苗計(jì)劃的高收入國(guó)家，新冠病毒疫情的復(fù)蘇引起了人們對(duì)疫苗有效性持久性的擔(dān)憂，特別是針對(duì)更具傳染性的Delta變異。這導(dǎo)致一些人主張?jiān)谟忻鞔_證據(jù)表明新冠疫苗第三劑加強(qiáng)針有益之前，為普通人群增加劑量，我們認(rèn)為這是被誤導(dǎo)的。

疫苗的保護(hù)率在幾個(gè)月內(nèi)明顯降低

最初的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，疫苗對(duì)癥狀性新冠病毒具有很高的療效，觀察性研究繼續(xù)評(píng)估和報(bào)告疫苗在不同環(huán)境和時(shí)間內(nèi)的真實(shí)表現(xiàn)。除了提供對(duì)新冠病毒疾病的直接保護(hù)外，現(xiàn)有疫苗還通過(guò)防止癥狀和無(wú)癥狀感染，大幅減少傳播。盡管人們擔(dān)心Delta變體的免疫逃逸潛力，但研究一致表明，疫苗能夠提供高水平的保護(hù)，防止癥狀和嚴(yán)重疾病以及由該變體引起的死亡。

考慮到這一點(diǎn)，系統(tǒng)抽樣的研究似乎表明，隨著時(shí)間的推移，對(duì)感染的防護(hù)能力有所減弱。然而，新冠病毒疫苗的主要目標(biāo)是預(yù)防嚴(yán)重疾病，而不是感染，多個(gè)精心設(shè)計(jì)的研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)嚴(yán)重新冠病毒的疫苗對(duì)大多數(shù)成年人具有持續(xù)的有效性。一項(xiàng)以預(yù)印本形式發(fā)布的大型英國(guó)研究采用了基于PCR結(jié)果的病例對(duì)照設(shè)計(jì)，結(jié)果表明，在接種疫苗后的五個(gè)月后，特別是在沒(méi)有嚴(yán)重潛在疾病的人群中，對(duì)嚴(yán)重疾病的高水平保護(hù)仍在繼續(xù)。

另一方面，疫苗預(yù)防感染的估計(jì)的減少幅度差異很大，更難以解釋。這些跨研究和國(guó)家的動(dòng)態(tài)估計(jì)受到流行率、行為和循環(huán)變異的嚴(yán)重影響，比較它們并不能可靠地確定免疫保護(hù)隨時(shí)間的變化。例如，來(lái)自以色列的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接種疫苗后，相對(duì)感染率隨著時(shí)間的推移而增加，由于疫苗接種的時(shí)間不是隨機(jī)的，而且接觸新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)和尋求檢測(cè)的傾向等因素混淆了疫苗接種后的時(shí)間與感染之間的任何關(guān)聯(lián)，因此出現(xiàn)了一些潛在的偏差。同樣，盡管加州圣迭戈市的醫(yī)護(hù)人員中，感染從6月到7月有所增加，這些變化可以用社區(qū)流行率的增加而不是免疫力的突然下降來(lái)解釋。美國(guó)的另一項(xiàng)研究也提出了行為變化對(duì)疫苗有效性的影響，該研究發(fā)現(xiàn)只有65歲以下的人的有效性隨著時(shí)間的推移而下降。這些例子顯示了使用常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)評(píng)估抗感染有效性的基本挑戰(zhàn)，并強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)抽樣的必要性，考慮測(cè)量和未測(cè)量的混雜因素的綜合范圍，以及仔細(xì)的解釋。

長(zhǎng)期免疫反應(yīng)

從免疫學(xué)角度來(lái)看，血漿中和抗體滴度預(yù)計(jì)在接種疫苗后最終會(huì)下降，但在mRNA疫苗接種后，顯示出強(qiáng)大和長(zhǎng)壽的漿母細(xì)胞和B細(xì)胞反應(yīng)，記憶B細(xì)胞已被證明在至少六個(gè)月內(nèi)增加，改善功能，并提供交叉變異保護(hù)。血漿中和抗體滴度可以預(yù)測(cè)對(duì)癥狀性感染的某種程度的保護(hù)。然而，對(duì)這種關(guān)系在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)的強(qiáng)度的理解仍然有限。鑒于報(bào)道的對(duì)嚴(yán)重疾病和感染的持續(xù)有效性差異，中和抗體不太可能是唯一的保護(hù)機(jī)制；細(xì)胞免疫在預(yù)防嚴(yán)重疾病的長(zhǎng)期保護(hù)中更為重要。

最重要的是，加強(qiáng)針在減少感染、傳播和住院方面的長(zhǎng)期效果尚不清楚。盡管加強(qiáng)針會(huì)提高血漿抗體水平，并可能暫時(shí)延長(zhǎng)抗體介導(dǎo)的保護(hù)，尚未證明它們能夠增強(qiáng)記憶B細(xì)胞和T細(xì)胞反應(yīng)，從而為大多數(shù)免疫功能正常的人提供長(zhǎng)期預(yù)防嚴(yán)重疾病的保護(hù)。在以色列的一項(xiàng)觀察性研究中，報(bào)告了與第三劑輝瑞生物技術(shù)疫苗（BNT162b2）相關(guān)的益處，對(duì)于嚴(yán)重疾病，強(qiáng)化組的隨訪期僅為一天7人，對(duì)于感染，隨訪期僅為一天12人，時(shí)間太短，無(wú)法評(píng)估長(zhǎng)期療效。額外劑量的任何潛在益處，特別是對(duì)癥狀性和嚴(yán)重疾病的益處，都應(yīng)根據(jù)長(zhǎng)期數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估，最好是來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

對(duì)于那些由于免疫抑制或高齡而可能無(wú)法對(duì)初次疫苗接種做出充分反應(yīng)的人來(lái)說(shuō)，增加疫苗劑量是合理的，但夸大普通人群免疫力下降的證據(jù)已經(jīng)產(chǎn)生了重要的后果，包括影響疫苗信心。此外，對(duì)高收入國(guó)家免疫力下降的關(guān)注，轉(zhuǎn)移了人們對(duì)缺乏免疫力的人（特別是低收入和中等收入國(guó)家）初級(jí)疫苗接種的迫切需要的注意力和有限的疫苗供應(yīng)。這將加劇不可接受的疫苗不平等，延長(zhǎng)大流行及其破壞性的公共衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響，并增加出現(xiàn)新變種的風(fēng)險(xiǎn)。

在疫苗時(shí)代首次出現(xiàn)的大規(guī)模浪潮表明，即使在高覆蓋率的國(guó)家，更多的可傳播變種也有能力挑戰(zhàn)新冠病毒的控制。目前，這比免疫力下降帶來(lái)的威脅更大。證明普通人群中的抗體水平可以提高不應(yīng)被視為長(zhǎng)期有效性的證據(jù)，需要可靠的臨床數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估額外劑量的需要。未接種疫苗的風(fēng)險(xiǎn)是顯而易見(jiàn)的，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了普通人群重新接種疫苗的未知好處。迅速擴(kuò)大全球疫苗接種覆蓋率仍然是最緊迫的公共衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)。

參考資料：

1.https://www.bmj.com/content/374/bmj.n2320

注：本文旨在介紹醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，不能作為治療方案參考。如需獲得健康指導(dǎo)，請(qǐng)至正規(guī)醫(yī)院就診。

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