「The BMJ」接種率78%的以色列，為何疫情仍然失控？新冠疫苗效力是否需要擔心，加強針究竟有沒有必要？

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作者：Daisy

導讀：9月23日，研究人員在《The BMJ》討論了關于“夸大疫苗免疫力減弱”以及加強針到底是否有必要。以色列78%新冠疫苗接種率，但沒過多久，同時成為了全球感染率最高的國家之一，讓人們擔心和懷疑在面對高傳染性的Delta變種時，疫苗的免疫也開始變得脆弱。在加強針在減少感染、傳播和住院方面的長期效果尚不清楚之前，需要可靠的臨床數據來證明其是否有必要。高收入國家中尤其夸大疫苗免疫力下降，只會影響接種疫苗的信心，以及加劇疫苗分配的不平等，延長大流行及其破壞性的公共衛(wèi)生和社會經濟影響，并增加出現新變種的風險。因此，還是應當迅速擴大全球疫苗接種覆蓋率，才是最緊迫的公共衛(wèi)生優(yōu)先事項。

以色列是全球新冠疫苗接種率最高的國家之一， 12歲以上的人口中有78%都接種了疫苗，主要為輝瑞mRNA疫苗。6月15日，以色列官宣：全民摘口罩！沒過多久，以色列成為了全球感染率最高的國家之一。

宣布“摘口罩”僅6天后，以色列確診暴增。超90%確診者，全是感染Delta變種。其中二分之一的感染者，已經接種過新冠疫苗。

以色列的這波疫情爆發(fā)由Delta變異株所致，日新增高達6000例。從疫苗中獲得的保護在面對高傳染性的Delta變種時開始變得脆弱，這讓人們對疫苗的效果充滿疑問與擔心。

以色列每日感染數據

9月23日，研究人員在《The BMJ》發(fā)表了一篇“Covid-19 vaccination: evidence of waning immunity is overstated”的文章，討論了關于“夸大疫苗免疫力減弱”以及加強針是否有必要。

doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n2320

在擁有先進疫苗計劃的高收入國家，新冠病毒疫情的復蘇引起了人們對疫苗有效性持久性的擔憂，特別是針對更具傳染性的Delta變異。這導致一些人主張在有明確證據表明新冠疫苗第三劑加強針有益之前，為普通人群增加劑量，我們認為這是被誤導的。

疫苗的保護率在幾個月內明顯降低

最初的隨機試驗顯示，疫苗對癥狀性新冠病毒具有很高的療效，觀察性研究繼續(xù)評估和報告疫苗在不同環(huán)境和時間內的真實表現。除了提供對新冠病毒疾病的直接保護外，現有疫苗還通過防止癥狀和無癥狀感染，大幅減少傳播。盡管人們擔心Delta變體的免疫逃逸潛力，但研究一致表明，疫苗能夠提供高水平的保護，防止癥狀和嚴重疾病以及由該變體引起的死亡。

考慮到這一點，系統抽樣的研究似乎表明，隨著時間的推移，對感染的防護能力有所減弱。然而，新冠病毒疫苗的主要目標是預防嚴重疾病，而不是感染，多個精心設計的研究發(fā)現，針對嚴重新冠病毒的疫苗對大多數成年人具有持續(xù)的有效性。一項以預印本形式發(fā)布的大型英國研究采用了基于PCR結果的病例對照設計，結果表明，在接種疫苗后的五個月后，特別是在沒有嚴重潛在疾病的人群中，對嚴重疾病的高水平保護仍在繼續(xù)。

另一方面，疫苗預防感染的估計的減少幅度差異很大，更難以解釋。這些跨研究和國家的動態(tài)估計受到流行率、行為和循環(huán)變異的嚴重影響，比較它們并不能可靠地確定免疫保護隨時間的變化。例如，來自以色列的一項研究發(fā)現，接種疫苗后，相對感染率隨著時間的推移而增加，由于疫苗接種的時間不是隨機的，而且接觸新冠病毒的風險和尋求檢測的傾向等因素混淆了疫苗接種后的時間與感染之間的任何關聯，因此出現了一些潛在的偏差。同樣，盡管加州圣迭戈市的醫(yī)護人員中，感染從6月到7月有所增加，這些變化可以用社區(qū)流行率的增加而不是免疫力的突然下降來解釋。美國的另一項研究也提出了行為變化對疫苗有效性的影響，該研究發(fā)現只有65歲以下的人的有效性隨著時間的推移而下降。這些例子顯示了使用常規(guī)監(jiān)測數據評估抗感染有效性的基本挑戰(zhàn)，并強調系統抽樣的必要性，考慮測量和未測量的混雜因素的綜合范圍，以及仔細的解釋。

長期免疫反應

從免疫學角度來看，血漿中和抗體滴度預計在接種疫苗后最終會下降，但在mRNA疫苗接種后，顯示出強大和長壽的漿母細胞和B細胞反應，記憶B細胞已被證明在至少六個月內增加，改善功能，并提供交叉變異保護。血漿中和抗體滴度可以預測對癥狀性感染的某種程度的保護。然而，對這種關系在較長時期內的強度的理解仍然有限。鑒于報道的對嚴重疾病和感染的持續(xù)有效性差異，中和抗體不太可能是唯一的保護機制；細胞免疫在預防嚴重疾病的長期保護中更為重要。

最重要的是，加強針在減少感染、傳播和住院方面的長期效果尚不清楚。盡管加強針會提高血漿抗體水平，并可能暫時延長抗體介導的保護，尚未證明它們能夠增強記憶B細胞和T細胞反應，從而為大多數免疫功能正常的人提供長期預防嚴重疾病的保護。在以色列的一項觀察性研究中，報告了與第三劑輝瑞生物技術疫苗（BNT162b2）相關的益處，對于嚴重疾病，強化組的隨訪期僅為一天7人，對于感染，隨訪期僅為一天12人，時間太短，無法評估長期療效。額外劑量的任何潛在益處，特別是對癥狀性和嚴重疾病的益處，都應根據長期數據進行評估，最好是來自隨機對照試驗。

對于那些由于免疫抑制或高齡而可能無法對初次疫苗接種做出充分反應的人來說，增加疫苗劑量是合理的，但夸大普通人群免疫力下降的證據已經產生了重要的后果，包括影響疫苗信心。此外，對高收入國家免疫力下降的關注，轉移了人們對缺乏免疫力的人（特別是低收入和中等收入國家）初級疫苗接種的迫切需要的注意力和有限的疫苗供應。這將加劇不可接受的疫苗不平等，延長大流行及其破壞性的公共衛(wèi)生和社會經濟影響，并增加出現新變種的風險。

在疫苗時代首次出現的大規(guī)模浪潮表明，即使在高覆蓋率的國家，更多的可傳播變種也有能力挑戰(zhàn)新冠病毒的控制。目前，這比免疫力下降帶來的威脅更大。證明普通人群中的抗體水平可以提高不應被視為長期有效性的證據，需要可靠的臨床數據來評估額外劑量的需要。未接種疫苗的風險是顯而易見的，遠遠超過了普通人群重新接種疫苗的未知好處。迅速擴大全球疫苗接種覆蓋率仍然是最緊迫的公共衛(wèi)生優(yōu)先事項。

參考資料：

1.https://www.bmj.com/content/374/bmj.n2320

注：本文旨在介紹醫(yī)學研究進展，不能作為治療方案參考。如需獲得健康指導，請至正規(guī)醫(yī)院就診。

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